Hoàn Mỹ Đà Nẵng | Khai Báo Y Tế

Nếu bạn đã từng khai báo vui lòng / If you have made health declaration, please: Khai báo lại / Re-make Health Declaration

Họ Và Tên/Full name*:

Giới tính/Gender*:

Nam/Male

Nữ/Female

Quốc Tịch/Nationality*:

Số Điện Thoại/Tel*:

Hộ Chiếu/CMND/CCCD/Passport No:

Ngày Sinh/Date Of Birth*:

Email:

Số Thẻ BHYT/Government health insurance:

Số Mũi Vaccince Đã Tiêm/COVID-19 vaccination:

Ngày Tiêm Vaccince/Vaccination Date:

Nơi Cư Trú/Address*:

Anh/chị vui lòng ghi rõ địa chỉ nơi lưu trú (tại Đà Nẵng,nếu không lưu trú thì nhập địa chỉ của bệnh viện)/ Please write in detail of residence address (at Da Nang, if you don’t stay please input Hospital address)*:

Địa chỉ bệnh viện / Hospital address

Số ngày lưu trú / Number of days of stay:

Phương tiện di chuyển khi đến Đà Nẵng / Vehicle to Da Nang:

Bạn có đi đến những điểm dịch tễ ở Đà Nẵng trong 14 ngày qua không ? / Have you been to epidemic places in Da Nang in the past 14 days ?

#	Tuyến Đường	Địa Điểm /Location	Quận Huyện	Có /Yes	Không /No

Bạn đã đi đến tình thành nào khác trong 14 ngày qua ? / Have you been to any province/City in the past 14 days ?

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?/ Have you had any following symptoms in the past 14 days ?

#	Triệu Chứng / Symptoms	Có /Yes	Không /No
1.	Sốt/Fever(*)
2.	Ho/Cough(*)
3.	Khó thở/Shortness of breath(*)
4.	Viêm phổi/Pneumonia(*)
5.	Đau họng/Sore throat(*)
6.	Mệt mỏi/Fatigue(*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với ? / In the past 14 days have you been in contact with?

		Có /Yes	Không /No
1.	Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19/Positive confirmed case or Suspected case of Covid-19(*)
2.	Người từ nước có bệnh COVID-19/ People from contries with Covid-19 disease exposure(*)
3.	Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)/ People who have fever, cough, shortness of breath, pneumonia(*)

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây ?(Do you have any following diseases ?)

#	Tên bệnh / Name of Disease	Có /Yes	Không /No
1.	Bệnh gan mãn tính/ Chronic liver disease(*)
2.	Bệnh máu mãn tính/ Chronic blood disease(*)
3.	Bệnh phổi mãn tính/ Chronic lung disease(*)
4.	Bệnh thận mãn tính/ Chronic kidney disease(*)
5.	Bệnh tim mạch/ Heart disease(*)
6.	Huyết áp cao/ Hypertension(*)
7.	Suy giảm miễn dịch/ Immunodeficiency disease(*)
8.	Người nhận ghép tạng, tủy xương/ Organ, bone marrow transplantation(*)
9.	Tiểu đường/ Diabetes(*)
10.	Ung thư/ Cancer(*)

		Có /Yes	Không /No
1.	Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không?/Are you in pregnancy?(*)

Tờ Khai Y Tế/Health Declaration

(Lưu ý: Tờ khai y tế có giá trị 24 tiếng kể từ lúc gửi khai báo/Note: Health Declaration is valid within 24hrs since sending Declaration)

Tờ Khai Y Tế/Health Declaration

(Lưu ý: Tờ khai y tế có giá trị 24 tiếng kể từ lúc gửi khai báo/Note: Health Declaration is valid within 24hrs since sending Declaration)

Bệnh Viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Nhận Thông Tin Để Khai Báo Lại/Get Info